___________________________________________________________________________________________________________________________________
(адреса)

___________________________________________________________________________________________________________________________________
(для фізичних осіб - прізвище, ім'я, по батькові;
для юридичних осіб та об'єднань громадян, що не мають статусу юридичної особи, - найменування організації, прізвище, ім'я, по батькові представника)

___________________________________________________________________________________________________________________________________
(поштова адреса та/або електронна адреса, контактний телефон)

ЗАПИТ НА ІНФОРМАЦІЮ

Прошу відповідно до Закону України "Про доступ до публічної інформації" надати

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(вид, назва, реквізити, зміст документа або загальний опис інформації з обов'язковим зазначенням періоду, за який потрібна інформація)

Запитувану інформацію прошу надати у визначений законом строк (необхідне зазначити):

___________________________________________________________________________________________________________________________________
(поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, будинок, корпус, квартира)

___________________________________________________________________________________________________________________________________
(e-mail)

___________________________________________________________________________________________________________________________________
(номер телефаксу)

___________________________________________________________________________________________________________________________________
(номер телефону)

______________________________
         (дата)

______________________________
         (підпис)